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035_001 - Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise [Stand: 11.2022]
IT.Niedersachsen - Formularservicestelle
426
035_001n
19C871D1F6942FC62A1169DBE69EDA3F7AD22E
15
2023-10-02 12:40:33.0
460
D-006
IT.Niedersachsen
ITN-Extern
https://extra.formularservice.niedersachsen.de/cdmextra/cfs/eject/xml?MANDANTID=5&FORMUID=035_001n
5
FSST_Allgemein
3
Dienstreise
035 000 001
035_001
035.000.001
Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise oder einer anderen dienstlich veranlassten Reise
Reisende oder Reisender
Dienststelle und ggf. OE
Telefon
Abfahrt von
ggf. Angabe weiterer teilnehmender Personen
Reiseweg
Reiseziel
Rückkehr nach
Zweck der Reise
(bei einer Dienstreise - DR - ist die Begründung für die
Notwendigkeit
zu nennen, d. h. die Hinderungsgründe einer anderweitigen Erledigung des Dienstgeschäfts und ggf. der Grund für die
Notwendigkeit der Teilnahme mehrerer Personen
an der DR, bei einer Kette mehrerer eintägiger DR anstelle einer mehrtägigen DR ist der Grund hierfür zu nennen)
Anspruchsbegründende Unterlagen - z.B. zum Übernachtungs- u. Frühstückspreis, zu Tagungsgebühren - sind beizufügen:
Beginn der Reise
Beginn des Dienstgeschäftes
Ende des Dienstgeschäftes
Ende der Reise
Datum
Uhrzeit
Uhrzeit
Beförderungsmittel
Hinfahrt
Rückfahrt
Bahn/
Bus
Dienst-
Kfz
Privates Kfz
(§ 5 II NRKVO)
Privates Kfz
(§ 5 II NRKVO)
-Begründungspflicht-
(§ 5 III NRKVO)
Privater Pkw
Mitfahrt bei
Zwingend: Grund für die Benutzung des privaten Pkws im Sonderfall nach § 5 III NRKVO bzw. sonstigen Beförderungsmittels (z. B. Taxi, Mietwagen, Flugzeug) oder der Mitnahme eines Anhängers angeben:
Bitte den Reisekostenabrechnungen beifügen
Ich besitze eine
Nein
Ja, und zwar
Ich besitze eine Ermäßigungskarte (Monats-
karte, Jobticket etc.)
Bitte immer ausfüllen!
Ja, und zwar für die Strecke
Nein
Ja
Nein (bitte
Begründung bei nein
angeben, wenn Sie keine BahnCard haben oder aber die BahnCard Business besitzen)
BahnCard Business
und zwar
100
035_001
11.2022
Privater Pkw
Mitfahrt bei
25
50
Ja,
(Anschrift)
(Anschrift)
Bahn/
Bus
Dienst-
Kfz
-Begründungspflicht-
sonstiges Beför-
derungsmittel oder Mitnahme Anhänger
-Begründungspflicht-
sonstiges Beför-
derungsmittel oder Mitnahme Anhänger
Nur bei Dienstwagenfahrt auszufüllen:
-Begründungspflicht-
(§ 5 III NRKVO)
Mir wurde die Beschaffung einer BahnCard
Business / BahnCard aufgegeben
-
Bitte immer ausfüllen!
und bei "Ja, und zwar" die genaue Karte angeben
Nein
Ja,
(Anschrift)
Datum
Uhrzeit ca.
Uhrzeit ca.
Datum
Nein
BahnCard
Datum
ggf. mehrere Felder ankreuzen
Nein
Ja
Nein
Für diese Reise wird der Großkundenrabatt genutzt.
Bitte immer beantworten!
Genaue Abfahrtsanschrift mit dem Dienst-Kfz
Beginn der Rückfahrt mit dem Dienst-Kfz (Datum, Uhrzeit, Ort)
Genaue Ankunftsanschrift mit dem Dienst-Kfz
Bitte immer ausfüllen:
Ja (wenn ja, bitte Art der Ermäßigung und örtlichen Gültigkeitsbereich angeben)
Sind weitere Ermäßigungen zu den Fahrtkosten (außer BahnCards, Ermäßigungskarten und Großkundenrabatt) vorhanden, die für diese Reise genutzt werden müssen?
Bitte immer beantworten!
Nein
Ja
Findet das Dienstgeschäft im Umkreis von zwei Kilometern zur Dienststätte oder Wohnung statt?
Bitte immer beantworten!
Unentgeltliche Unterkunft
des Amtes wegen
Unentgeltliche Verpflegung
des Amtes wegen
Die Reisekosten werden von einer anderen Person oder Stelle übernommen (Fotokopie der Übernahmeerklärung ist beigefügt).
Nähere Angaben bitte auf Seite 2 unter „Anmerkungen“.
Ich
verzichte
unwiderruflich
auf
Reisekostenvergütung
(vollständig)
Tagegeld
Übernachtungsgeld
Fahrt- und Flugkostenerstattung/
Wegstreckenentschädigung
Erstattung
sonst. Kosten
Sofern mir eine Mahlzeit des Amtes wegen unentgeltlich zur Verfügung gestellt wird, werde ich dies auch dann anzeigen, wenn ich im Übrigen vollständig oder auf Teile der Reisekostenvergütung verzichte.
oder
Besteht im Zusammenhang mit dieser Reise ein Anspruch auf Trennungsgeld (Ein Anspruch auf Trennungsgeld besteht auch, wenn es durch Kürzungen zu keinem Auszahlungsbetrag kommen würde)?
Bitte immer beantworten!
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Unterschrift der/des Dienstreisenden, Datum
Vertretung, soweit Angaben erforderlich
(Name, Hz., Telefon)
Einverstanden
(Hz. d. Vorgesetzten, Datum)
Weitere Anmerkungen (Begründungen, Erläuterungen, Ergänzungen) der/des Reisenden auf gesondertem Blatt
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Art der Reise
Fahrkarte wird nicht benötigt
Verfügung
Mitnahme
Anhänger
•
Voraussichtl. Höhe d. Reisekostenvergütung
-EUR-
Haushaltsmittel
Kapitel-Titel/Kostenstelle MH
sind vorhanden
sind nicht
vorhanden
werden hier
nicht benötigt
Beförderungs-
mittel
wie beantragt,
andererenfalls
angekreuzt
Hinfahrt
Rückfahrt
Dienst-
Kfz
Privater Kfz
(§ 5 II NRKVO)
Privater Kfz
(§ 5 II NRKVO)
Bahn/Bus
Bahn/Bus
Privater Pkw
(§ 5 III NRKVO)
sonstiges
Beförderungs-
mittel
Bei Benutzung des privaten Fahrzeugs im Sinne des § 5 NRKVO:
1. Ein Ersatz des Sachschadens wird im Rahmen des § 83 NBG/§ 36 NBeamtVG
gewährt.
Nicht gewährt.
Grundlage der Reisekostenvergütung bei auswärtigen Dienstgeschäften über mehrere zusammenhängende Tage:
Bei Nutzung von Bahn/Bus:
Bei Reisekostenabrechnung bitte sämtliche Fahrkarten vorlegen.
Fahrkarte zur Verfügung gestellt
eine mehrtägige Dienstreise
Etwaige Kontrollen
Abwesenheit
Mitnahme
Anhänger
Die Reise wird
genehmigt
nicht genehmigt
Bitte legen Sie einen
Reisebericht vor.
Hz.
Hz. d. Reisekostensachbearbeiterin/
Reisekostensachbearbeiters
Bitte tragen
Sie in das
unten-
stehende
Feld die
Anschrift
Ihrer
Beschäfti-
gungsstelle
(z.B. Schule/
Amt) ein.
Dienst-
Kfz
sonstiges
Beförderungs-
mittel
Privater Pkw
(§ 5 III NRKVO)
jeweils eintägige Dienstreisen
2. Begrenzung der Wegstreckenentschädigung § 5 II NRKVO
Unterschrift d. Genehmigenden, Datum
Dienstreise Inland
Dienstreise Ausland (§§ 15 bis 18 NRKVO sind zu beachten)
Ausbildungsreise (§ 23 I NRKVO)
Fortbildungsreise (§ 23 II NRKVO)
Sonstige Reise, und zwar:
Ja
Ausschluss Tagegeld § 7 I Satz 4 NRKVO (2-Kilometer-Grenze)
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Allgemeine Hinweise und Bemerkungen der über den Antrag entscheidenden Stelle
Nach § 84 Abs. 1 Satz 2 NBG werden nur notwendige und angemessene Kosten als Reisekostenvergütung erstattet. Das allgemeine Gebot zur wirtschaftlichen und sparsamen Haushaltsführung des § 7 Abs. 1 LHO verpflichtet sowohl die Behörde als auch die Reisenden, im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens und des Zumutbaren alles zu tun, um die Reisekosten so gering wie möglich zu halten.
Bei einer Dienstreise über mehrere aufeinander folgende Tage (mehrtägige DR) sind auch alle Zwischenheimfahrten mit Datum und der häuslichen Ankunfts-/Abfahrtszeit in der Reisekostenabrechnung anzugeben. Wird eine Dienstreise mit Urlaub pp. von mehr als fünf Arbeitstagen verbunden, wird die Reisekostenvergütung (RKV) begrenzt (§ 12 NRKVO).
Wird ein Dienstgeschäft im Umkreis von zwei Kilometern zur Dienststätte oder zur Wohnung erledigt, wird ein Tagegeld nicht gewährt (§ 7 I Satz 4 NRKVO). Dauert der dienstlich veranlasste Aufenthalt an demselben auswärtigen Geschäftsort länger als 14 Tage, wird grundsätzlich ein ermäßigtes Tagegeld gewährt (§ 7 II NRKVO).
Bei Auslandsdienstreisen: Der Einsatz des Reisepasses setzt eine Mindestgültigkeitsdauer voraus. Die §§ 15 bis 18 NRKVO sind zu beachten.
Die Kostenübernahme durch eine andere Person oder Stelle stellt
keinen
Verzicht auf eine reisekostenrechtliche (Teil-)Vergütung im Sinne dieses Vordrucks dar. Ein Verzicht auf "Tagegeld", "Übernachtungsgeld" oder "Reisekostenvergütung (vollständig)" umfasst auch den Verzicht auf Mahlzeiten oder Unterkunft, die des Amtes wegen unentgeltlich gewährt werden.
Weitere Anmerkungen (Begründungen, Erläuterungen, Ergänzungen) der/des Reisenden