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035_046 - Forderungsnachweis - Tägliche Rückkehr (Fahrkostenersatz, Wegstreckenentschädigung, Verpflegungszuschuss) [Stand: 04.2017]
IT.Niedersachsen - Formularservicestelle
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035_046
CBC463849D841D7DC5C86B00E4FFD2A2C6A1C2A2
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2023-08-23 12:16:09.0
460
D-006
IT.Niedersachsen
ITN-Extern
https://extra.formularservice.niedersachsen.de/cdmextra/cfs/eject/xml?MANDANTID=5&FORMUID=035_046
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FSST_Allgemein
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035_046
035.000.046
035 000 046
035_046
04.2017
Forderungsnachweis - Tägliche Rückkehr
(Fahrkostenersatz, Wegstreckenentschädigung, Verpflegungszuschuss)
(Kopie der Verfügung beifügen)
Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung
Ausscheiden aus der häuslichen Gemeinschaft am
Aufnahme in die häusliche Gemeinschaft
Geburtsdatum
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
21315 Lüneburg
Niedersächsisches Landesamt für
Es sind keine Änderungen eingetreten!
(z. B.
Versetzung erfolgt, Abordnung aufgehoben, Zusage der Umzugskostenvergütung, Umzug,
neue Anschrift, neue Bankverbindung, Änderungen des Familienstandes, Ausscheiden von Personen aus der bzw. Aufnahme in die häusliche Gemeinschaft, Wegfall der getrennten Haushaltsführung, Aufgabe des Hausstandes, Mieten einer Wohnung, Unterstellen der Möbel):
Zusage der Umzugskostenvergütung am
Umzug durchgeführt am (Tag des Einladens des Umzugsgutes)
Neue Anschrift
IBAN
Geänderte Bankverbindung
BIC des Kreditinstituts
Gegenüber den für die Bewilligung des Trennungsgeldes maßgeblichen Verhältnissen sind folgende Änderungen eingetreten
Familienstand seit
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
geschieden / getrennt lebend / verwitwet
Ehegattin / Ehegatte / eingetragene Lebenspartnerin / eingetragener Lebenspartner
einer anderen Person
(hier bitte Namen, Verwandtschaftsgrad bzw. Aufnahmegrund angeben)
Weitere Änderungen
Ich beantrage für Abrechnungsmonat/Jahr
Fahrkostenersatz
(Auslagenerstattung für das Benutzen regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel)
Verpflegungszuschuss
(Für Tage mit einer dienstlich bedingten Abwesenheit
von der Wohnung von mehr als 11 Stunden)
Anzahl
Fahrkarte(n)
Einzelpreis (Euro)
Gesamtpreis (Euro)
a) Zu- und Abgang am Wohnort
b) zwischen Wohnort und Dienstort
c) Zu- und Abgang am Dienstort
Monatskarte
Wochenkarte(n)
Einzelfahrt(en)
Monatskarte
Wochenkarte(n)
Einzelfahrt(en)
Monatskarte
Wochenkarte(n)
Einzelfahrt(en)
Gesamt
Wegstreckenentschädigung
(Kfz-Benutzung)
Kfz benutzt an
Tagen x
km (Hin- und Rückfahrt)
Gesamt km
Tage
Bezüge und Versorgung - SG TGUK
Postfach 25 20
Tel.-Nr. für Rückfragen
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- Februar
- März
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- Juni
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- August
- September
- Oktober
- November
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Abrechnungsmonat/Jahr
für (Name, Vorname)
Abwesenheitsnachweis
Bearbeitungshinweise:
Machen Sie die entsprechenden Angaben bitte unbedingt für
jeden Kalendertag
.
Waren Sie, z. B. wegen Dienstreisen, Krankheit, Dienstbefreiung, Urlaub usw., ganztägig (24 Stunden) nicht am Dienstort, so machen
Sie die entsprechenden Tage bitte kenntlich und erläutern Sie den Abwesenheitsgrund.
Bei
Dienstreisen
geben Sie bitte die tatsächliche
Abwesenheitsdauer
(Beginn und Ende der Dienstreise) sowie den Reiseweg unter
Erläuterungen an.
Bei Fahrgemeinschaften geben Sie bitte an: Fahrer oder Mitfahrer, Alleinfahrer oder Mitfahrer auf Teilstrecken
Tag
Erläuterungen
Nur ausfüllen, wenn eine Zusage der Umzugskostenvergütung erfolgt ist
nicht am
Dienstort
Dienst-
reise
Uhrzeit
Verlassen der
Wohnung
Uhrzeit
Ankunft an
der Wohnung
Abwesenheitsdauer
von der Wohnung
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Erklärung
Die Nachweise für meine fortwährenden Wohnungsbemühungen habe ich beigefügt.
Ich bin aus folgenden Gründen nicht mehr bereit umzuziehen:
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Tag der Beendigung der Personalmaßnahme (Abordnung usw.)
Tag der Rückreise
Meine Angaben sind richtig und vollständig!
Ort, Datum Unterschrift
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