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030_042 - Antrag auf Sonderurlaub/Arbeitsbefreiung und Bescheid (Genehmigung durch die Schul- oder Seminarleitung) [Stand: 08.2022]
IZN - Formularservicestelle
155
030_042
236F086677593F6BDAD198489047BCFCEDF4CB8
13
2022-08-17 08:59:31.0
460
D-006
IT.Niedersachsen
ITN-Extern
https://extra.formularservice.niedersachsen.de/cdmextra/cfs/eject/xml?MANDANTID=5&FORMUID=030_042
5
FSST_Allgemein
1
030.000.042
030 000 042
030_042
Name, Vorname
Dienst-/Amtsbezeichnung
Schule
Nur zu verwenden bei Genehmigung
durch die Schul-/Studienseminarleitung;
ansonsten Vordruck 030.000.041
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
Begründende Unterlagen
(wie Einladung, Tagungs-
programm, Anerkennungsbescheid, ärztliche Bescheinigung usw.)
bitte beifügen.
Antrag auf Sonderurlaub/Arbeitsbefreiung unter Weitergewährung der Bezüge
nach der Nds. SUrlVO, nach TV-L bzw. nach § 45 SGB V.
I
am/von
bis
1.
für parteiliche, staatsbürgerliche, fachliche oder sportliche Zwecke.
für gewerkschaftliche Zwecke
an einer gewerkschaftlichen Schulung/Tagung auf Kreisebene für die Hälfte des Teilnahmezeitraums.
Für die andere Hälfte des Teilnahmezeitraums verwende ich unterrichtsfreie Zeit oder beantrage eine Unterschreitung meiner Unterrichtsverpflichtung im Rahmen des flexiblen Unterrichtseinsatzes.
2.
aus
persönlichen
Anlässen (z. B. wegen schwerer Erkrankung einer oder eines nahen Angehörigen, Umzug aus dienstlichem Anlass).
Bei Erkrankung eines Kindes, das das 12. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat,
ist von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern
eine Bescheinigung der Krankenkasse darüber beizufügen, dass kein Anspruch nach § 45 SGB V besteht oder bestanden hat (falls ein
solcher Anspruch besteht, ist der Vorgang an das zuständige Regionale Landesamt für Schule und Bildung abzugeben).
3.
in
anderen Fällen,
wie im Feld
“Begründung”
dargestellt.
Begründung:
Ort, Datum, Unterschrift der antragstellenden Person
Zahl der Anlagen
Genehmigung/Ablehnung
II
am/von-bis
am/von-bis
abweichend von Ihrem Antrag
Ihr Einverständnis vorausgesetzt
wie beantragt.
wie nachstehend beschrieben.
mit folgender Maßgabe:
Maßgabe, Hinweise usw.
Unterrichtsausfall insgesamt
davon entfallen ersatzlos:
Ablehnung
Benehmensherstellung mit dem Personalrat erfolgt.
Begründung
Unterschrift der Schulleiterin oder des Schulleiters/der Studiensemimarleiterin oder des Studienseminarleiters
030_042
08.2022
An die
Schul-/Studienseminarleitung der/des
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