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030_020 - Gesundheitszeugnis (Aufforderung zur Vorlage) [Stand: 07.2009]
IZN - Formularservicestelle
147
030_020
5B4EEEBAA22825A45C6C9883FC868708CD26032A
15
2023-07-11 09:30:10.0
460
D-006
IT.Niedersachsen
ITN-Extern
https://extra.formularservice.niedersachsen.de/cdmextra/cfs/eject/xml?MANDANTID=5&FORMUID=030_020
5
FSST_Allgemein
5
030.000.020
030_020
030 000 020
Behörde, Postanschrift
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
Telefon
Ort, Datum
Mein Zeichen (Bei Antwort angeben)
Ihr Zeichen, Ihre Nachricht vom
Gesundheitszeugnis
Für Ihre Einstellung in den niedersächsischen Landesdienst
Für Ihre Übernahme in das Beamtenverhältnis auf
Widerruf
Probe
Lebenszeit
Zur Entscheidung, ob die Zahl Ihrer verbindlichen Unterrichtsstunden befristet ermäßigt werden kann
Zur Entscheidung, ob nach Ihrem Dienstunfall erwerbsmindernde Folgen, die
einen Grad von 25% ausmachen, zurückgeblieben sind.
Unfall vom
ist
ein amtsärztliches
Gesundheitszeugnis
erforderlich.
Ich habe daher die unten im durchgekreuzten Feld genannte Dienststelle gebeten, Sie vorzuladen und zu untersuchen.
Unterrichten Sie bitte diese Dienststelle, falls Sie verhindert sein sollten.
Ich bitte Sie, sich unter Vorlage der Anlage (als "Durchschrift für das Gesundheitsamt" gekennzeichnet) mit dem für Ihren Wohnort zuständigen Gesundheitsamt in Verbindung zu setzen.
Mit freundlichen Grüßen
030_020
07.2009
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Bearbeitet von
E-Mail
Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist daher ohne Unterschrift gültig.
Im Auftrage
Bei Nutzung der PDF Datei wählen Sie bitte die neutrale Anrede aus, da das Beschreiben des Feldes nur unter Java/XML funktioniert.
- Sehr geehrte Frau
- Sehr geehrter Herr
- Sehr geehrte Dame! Sehr geehrter Herr!
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Behörde, Postanschrift
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
Telefon
Ort, Datum
Mein Zeichen (Bei Antwort angeben)
Ihr Zeichen, Ihre Nachricht vom
Gesundheitszeugnis
Für Ihre Einstellung in den niedersächsischen Landesdienst
Für Ihre Übernahme in das
Beamtenverhältnis auf
Widerruf
Probe
Lebenszeit
Zur Entscheidung, ob die Zahl Ihrer verbindlichen Unterrichtsstunden befristet ermäßigt werden kann
Zur Entscheidung, ob nach Ihrem Dienstunfall erwerbsmindernde Folgen, die
einen Grad von 25% ausmachen, zurückgeblieben sind.
Unfall vom
ist
ein amtsärztliches
Gesundheitszeugnis
erforderlich.
Ich habe daher die unten im durchgekreuzten Feld genannte Dienststelle gebeten, Sie vorzuladen und zu untersuchen.
Unterrichten Sie bitte diese Dienststelle, falls Sie verhindert sein sollten.
Ich bitte Sie, sich unter Vorlage der Anlage (als "Durchschrift für das Gesundheitsamt" gekennzeichnet) mit dem für Ihren Wohnort zuständigen Gesundheitsamt in Verbindung zu setzen.
Mit freundlichen Grüßen
030_020
07.2009
A
B
C
D
Hinweis für das
Gesundheitsamt
(siehe auch
nächste Seite)
Durchschrift für das Gesundheitsamt zur
weiteren Veranlassung.
Regelmäßige Arbeitszeit/verbindl. Unterrichtsstunden
Krankheitsvorgang/Teile der Personalakten sind beigefügt (§ 92 Abs. 1 Satz 3 NBG)
Geburtsdatum der oder des Bediensteten
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Bearbeitet von
E-Mail
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Durchschrift für das Gesundheitsamt
Im Auftrage
- Sehr geehrte Frau
- Sehr geehrter Herr
- Sehr geehrte Dame! Sehr geehrter Herr!
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Hinweis:
Die VV Nr. 2.1 Satz 2 und Nr. 2.2 sowie die Anlage 1 zu § 8 NBG i. d. F. bis 31.03.2009 gelten bis zu einem Neuerlass fort, sofern sie den
Regelungen des NBG i. d. F. ab 01.04.2009 nicht entgegenstehen.
Ich bitte, mir das Zeugnis
unter Angabe meines Geschäftszeichens
zu übersenden.
Termin
Erläuterungen zu Buchstaben A - D
A
-
Stellungnahme zur Frage der voraussichtlich uneingeschränkten gesundheitlichen Eignung für die Beschäftigung im Beamtenverhältnis auf Probe oder auf Widerruf und für eine spätere
Verwendung im Beamtenverhältnis auf Lebenszeit
sowie eines möglichen vorzeitigen Eintritts dauernder Dienstunfähigkeit (vgl. VV Nr. 2.1 Satz 2 zu § 8 NBG a. F.).*
Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
B
-
Bei Schwerbehinderten:
Stellungnahme zur Frage der geistigen und körperlichen Eignung für die Laufbahn sowie zur derzeitigen Dienstfähig-
keit bzw. eines möglichen Eintritts dauernder Dienstunfähigkeit vor Ablauf der Probezeit (vgl. VV Nr. 2.2 zu § 8 NBG a. F.).* Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
A u. B
-
Für die Beurteilung der gesundheitlichen Eignung von
Diabetikerinnen und Diabetikern
sind die Richtlinien der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft (Anlage 1 der VV zum NBG a. F.)* zu berücksichtigen.
C
-
Stellungnahme zur Frage der gesundheitlichen Eignung für die Beschäftigung als Arbeitnehmerin oder Arbeitnehmer (TV-L), geringfügig beschäftigte Lehrkraft (TV-L).
Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
D
-
Feststellung, ob bis zur Herstellung der vollen Dienstfähigkeit eine zeitlich befristete Ermäßigung der Regelstundenzahl für erforderlich gehalten wird. Bitte geben Sie gegebenenfalls den Zeitraum und die Zahl der aus medizinischer Sicht möglichen zu leistenden Unterrichtsstunden an.
Sofern keine Gebührenfreiheit besteht, fügen Sie bitte Ihre Rechnung dem Gesundheitszeugnis bei. Gem. § 11 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte vom 09.02.1996 (BGBl. I S. 210) in der derzeit gültigen Fassung werden nur die einfachen Gebührensätze erstattet, soweit nicht eine abweichende Vereinbarung getroffen ist.
Sofern zusätzliche fachärztliche Untersuchungen erforderlich werden, bitte ich, vor der entsprechenden Beauftragung von mir eine Kostenübernahmeerklärung anzufordern, wenn Sie diese Kosten der zusätzlichen Untersuchung als Auslagen geltend machen wollen.
Zusätzliche Labor- und Röntgenuntersuchungen können Sie in eigener Zuständigkeit veranlassen. Die dadurch entstehenden Kosten werden nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG) von mir übernommen.
Weitere Hinweise
Behörde, Postanschrift
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
Telefon
Ort, Datum
Mein Zeichen (Bei Antwort angeben)
Ihr Zeichen, Ihre Nachricht vom
Gesundheitszeugnis
Für Ihre Einstellung in den niedersächsischen Landesdienst
Für Ihre Übernahme in das
Beamtenverhältnis auf
Widerruf
Probe
Lebenszeit
Zur Entscheidung, ob die Zahl Ihrer verbindlichen Unterrichtsstunden befristet ermäßigt werden kann
Zur Entscheidung, ob nach Ihrem Dienstunfall erwerbsmindernde Folgen, die
einen Grad von 25% ausmachen, zurückgeblieben sind.
Unfall vom
ist
ein amtsärztliches
Gesundheitszeugnis
erforderlich.
Ich habe daher die unten im durchgekreuzten Feld genannte Dienststelle gebeten, Sie vorzuladen und zu untersuchen.
Unterrichten Sie bitte diese Dienststelle, falls Sie verhindert sein sollten.
Ich bitte Sie, sich unter Vorlage der Anlage (als "Durchschrift für das Gesundheitsamt" gekennzeichnet) mit dem für Ihren Wohnort zuständigen Gesundheitsamt in Verbindung zu setzen.
Mit freundlichen Grüßen
1.
Entwurf
030_020
07.2009
A
B
C
D
Hinweis für das
Gesundheitsamt
(siehe auch
nächste Seite)
Durchschrift für das Gesundheitsamt zur
weiteren Veranlassung.
Regelmäßige Arbeitszeit/verbindl. Unterrichtsstunden
Krankheitsvorgang/Teile der Personalakten sind beigefügt (§ 92 Abs. 1 Satz 3 NBG)
Geburtsdatum der oder des Bediensteten
2.
3.
Durchschrift an:
Wv.
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Bearbeitet von
E-Mail
Im Auftrage
- Sehr geehrte Frau
- Sehr geehrter Herr
- Sehr geehrte Dame! Sehr geehrter Herr!
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Hinweis:
Die VV Nr. 2.1 Satz 2 und Nr. 2.2 sowie die Anlage 1 zu § 8 NBG i. d. F. bis 31.03.2009 gelten bis zu einem Neuerlass fort, sofern sie den
Regelungen des NBG i. d. F. ab 01.04.2009 nicht entgegenstehen.
Ich bitte, mir das Zeugnis
unter Angabe meines Geschäftszeichens
zu übersenden.
Termin
Erläuterungen zu Buchstaben A - D
A
-
Stellungnahme zur Frage der voraussichtlich uneingeschränkten gesundheitlichen Eignung für die Beschäftigung im Beamtenverhältnis auf Probe oder auf Widerruf und für eine spätere
Verwendung im Beamtenverhältnis auf Lebenszeit
sowie eines möglichen vorzeitigen Eintritts dauernder Dienstunfähigkeit (vgl. VV Nr. 2.1 Satz 2 zu § 8 NBG a. F.).*
Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
B
-
Bei Schwerbehinderten:
Stellungnahme zur Frage der geistigen und körperlichen Eignung für die Laufbahn sowie zur derzeitigen Dienstfähig-
keit bzw. eines möglichen Eintritts dauernder Dienstunfähigkeit vor Ablauf der Probezeit (vgl. VV Nr. 2.2 zu § 8 NBG a. F.).* Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
A u. B
-
Für die Beurteilung der gesundheitlichen Eignung von
Diabetikerinnen und Diabetikern
sind die Richtlinien der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft (Anlage 1 der VV zum NBG a. F.)* zu berücksichtigen.
C
-
Stellungnahme zur Frage der gesundheitlichen Eignung für die Beschäftigung als Arbeitnehmerin oder Arbeitnehmer (TV-L), geringfügig beschäftigte Lehrkraft (TV-L).
Besonders sind auch das Hör- und Sehvermögen auf die Berufsanforderungen zu prüfen.
D
-
Feststellung, ob bis zur Herstellung der vollen Dienstfähigkeit eine zeitlich befristete Ermäßigung der Regelstundenzahl für erforderlich gehalten wird. Bitte geben Sie gegebenenfalls den Zeitraum und die Zahl der aus medizinischer Sicht möglichen zu leistenden Unterrichtsstunden an.
Sofern keine Gebührenfreiheit besteht, fügen Sie bitte Ihre Rechnung dem Gesundheitszeugnis bei. Gem. § 11 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte vom 09.02.1996 (BGBl. I S. 210) in der derzeit gültigen Fassung werden nur die einfachen Gebührensätze erstattet, soweit nicht eine abweichende Vereinbarung getroffen ist.
Sofern zusätzliche fachärztliche Untersuchungen erforderlich werden, bitte ich, vor der entsprechenden Beauftragung von mir eine Kostenübernahmeerklärung anzufordern, wenn Sie diese Kosten der zusätzlichen Untersuchung als Auslagen geltend machen wollen.
Zusätzliche Labor- und Röntgenuntersuchungen können Sie in eigener Zuständigkeit veranlassen. Die dadurch entstehenden Kosten werden nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG) von mir übernommen.
Weitere Hinweise