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030_004 - Personalfragebogen mit Bezügefragebogen [Stand: 07.2022]
IT.Niedersachsen - Formularservicestelle
141
030_004
723071E997F0332B85FF81CD5BF36623C0C3
34
2022-07-14 10:11:15.0
460
D-006
IT.Niedersachsen
ITN-Extern
https://extra.formularservice.niedersachsen.de/cdmextra/cfs/eject/xml?MANDANTID=5&FORMUID=030_004
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FSST_Allgemein
4
Bezügefragebogen
Personalbogen
030 000 004
030_004
030.000.004
Hinweise zum Personal- und Bezügefragebogen
1
Eine Wohnung im Sinne von § 10 Abs. 3 des Bundesum- zugskostengesetztes (BUKG) besteht aus einer
geschlos- senen Einheit von mehreren Räumen,
in der ein Haus- halt geführt werden kann, darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören außerdem Wasserversorgung, Ausguss und Toilette.
Ein einzelner Raum ist hiernach keine Wohnung, auch wenn er mit einer Kochgelegenheit und den zur Führung eines Haushalts notwendigen Einrichtungen ausgestattet ist. Ist nur
ein
Raum gemietet und werden daneben das Bad, die Küche und die Toilette
mitbenutzt,
so ist der Woh- nungsbegriff des § 10 Abs. 3 BUKG ebenfalls nicht erfüllt.
Den Wohnungsbegriff erfüllt jedoch ein Einzimmerapparte- ment mit Kochgelegenheit und Toilette als Nebenraum. Die Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn bei Altbau- wohnungen die sanitären Anlagen außerhalb der Wohnung liegen.
Für die Erfüllung des Wohnungsbegriffs kommt es nicht da- rauf an, ob die oder der Berechtigte das ausschließliche (alleinige) Verfügungsrecht über die Wohnung hat oder sie mit anderen Personen gemeinsam gemietet hat, z. B. im Rahmen einer Wohngemeinschaft.
5
Mitglieds- bzw. Abmeldebescheinigungen über eine Zusatz- versicherung bei der VBL (früher ZRL) sind zur Einsicht- nahme beizufügen.
4
Empfängerinnen und Empfänger beamtenrechtlicher Versor- gungsbezüge (Ruhestandsbeamtinnen, Ruhestandsbeamte, Witwen, Witwer, Waisen, Empfängerinnen und Empfänger von Unterhaltsbeiträgen) sind nach § 74 Abs. 2 des Nieder- sächsichen Beamtenversorgungsgesetzes (NBeamtVG) ver- pflichtet, der Pensionsbehörde unverzüglich den Bezug und jede Änderung u. a. von Einkünften aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst anzuzeigen. Entsprechendes gilt für den Fall der Begründung eines neuen öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnisses (z. B. als Beamtin oder Beamter) oder eines privatrechtlichen Arbeitsverhältnisses, wenn Über- gangsgeld nach § 53 NBeamtVG gezahlt wird.
2
Es muss sich um eine Behinderung i. S. des Schwerbehin- dertenrechts (Sozialgesetzbuch IX, Teil 2) handeln. Bitte fügen Sie als Nachweis eine beglaubigte Abschrift/Fotokopie Ihres Schwerbehindertenausweises bzw. des Gleichstel- lungsbescheides bei.
7
Zur steuerlichen Förderung eines Altersvorsorgevertrages ist es erforderlich, dass Ihre Besoldungsstelle hierfür Daten an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) über- mittelt. Neben der Zugehörigkeit zum begünstigten Person- enkreis sind Angaben über die Höhe Ihrer Bezüge im Jahr vor dem laufenden Beitragsjahr und die für die Gewährung einer Kinderzulage notwendigen Daten zu übermitteln. Ohne Ihre Einverständniserklärung erhalten Sie keine Altersvor- sorgezulage und Ihre Beiträge können nicht als zusätzliche Altersvorsorge bei den Sonderausgaben nach § 10a EStG geltend gemacht werden.
3
Es sind alle Haupt- und Nebentätigkeiten, sowie Beurlau- bungszeiten anzugeben, ebenso ein z. Z. bestehendes Aus- bildungsverhältnis.
Die entsprechenden Nachweise (Arbeitsbescheinigungen, Zeugnisse, Wehrdienstbescheinigungen) bitte als beglau- bigte Abschriften bzw. Fotokopien beifügen. Aus den Nach- weisen sollten Beginn und Ende der einzelnen Zeitab- schnitte genau hervorgehen.
Studentinnen und Studenten fügen bitte die aktuelle Stu- dienbescheinigung bei.
6
Sozialversicherungsausweis:
Für die Zahlung des Entgelts wird bei Beschäftigten der Sozialversicherungsausweis benötigt.
Vermögenswirksame Leistungen:
Arbeitnehmerinnen, Arbeiternehmer, Beamtinnen und Beamte haben Anspruch auf vermögenswirksame Lei- stungen. Falls Sie diesen Anspruch geltend machen wollen, bitte ich, mir unter Angabe des Geschäftszei- chens schriftlich die Art der gewählten Anlage mitzu- teilen. Vordrucke halten die Kreditinstitute und Unter- nehmen (Bausparkassen, Versicherungen, usw.) bereit.
Welche Arbeitgeber zum öffentlichen Dienst gehören, er- gibt sich aus § 35 Abs. 8 des Niedersächsischen Besol- dungsgesetzes (NBesG). Bitte geben Sie im Zweifelsfall zur Vermeidung von Überzahlungen den Arbeitgeber an, damit Ihre Bezügestelle die Zweifel klären kann.
030_004
07.2022
6
Welche Arbeitgeber zum öffentlichen Dienst gehören, ergibt sich aus § 35 Abs. 8 des Niedersächsischen Besoldungs- gesetzes (NBesG). Bitte geben Sie im Zweifelsfall zur Ver- meidung von Überzahlungen den Arbeitgeber an, damit Ihre Bezügestelle die Zweifel klären kann.
Den Fragebogen bitte
immer
auf der letzten Seite des Bezügefragebogens unterschreiben!
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen
PERSONALFRAGEBOGEN
Angaben zur Person
Angaben über die Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin oder den Ehegatten/eingetr. Lebenspartner
Angaben über die Kinder
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Geburtsdatum, Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Wohnung i.S.v. § 10 Abs. 3 BUKG vorhanden
ledig
schwerbeh./
gleichgestellt
Grad der
Behinderung
Geburtsdatum
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
verheiratet/eingetragene
Lebenspartnerschaft
verwitwet
getrennt
lebend
Schwerbehindertenausweis/Gleichst. Bescheid ausgestellt von (Behörde) am (Datum, Geschäftsz.)
1)
2)
3)
4)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Rechtsstellung (z. B. ehelich, Kind der
Ehegatten/eingetr. Lebenspartner)
Eigene Schul- und Berufsausbildung
(einschließlich Studium)
Schulart, Art der Ausbildung
von - bis (bitte genau angeben)
Tag und Bezeichnung von Prüfungen,
Fachrichtung, erworbene Befähigungen
Beschäftigungszeiten
(einschl. Beurlaubungszeiten, Teilzeitbeschäftigung),
Wehr- und Zivildienstzeiten
Arbeitgeber, Wehrdienst,
Zivildienst
als (Beschäftigte, Beschäftigter,
Beamtin, Beamter, Soldat usw.)
von - bis (bitte genau angeben)
3
Teilzeit-
beschäftigt
Wochenstd.
nein
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07.2022
geschieden/aufgehob.
Lebenspartnerschaft
Telefon, Telefax, E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
Beur-
laubung
ja
Steuer-ID
1
2
Für die Personalstelle
0
0
0
0
0
Eine Wohnung im Sinne von § 10 Abs. 3 des Bundesumzugskostengesetztes (BUKG) besteht aus einer geschlossenen Einheit von mehreren Räumen, in der ein Haushalt geführt werden kann, darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören außerdem Wasserversorgung, Ausguss und Toilette.
Ein einzelner Raum ist hiernach keine Wohnung, auch wenn er mit einer Kochgelegenheit und den zur Führung eines Haushalts notwendigen Einrichtungen ausgestattet ist. Ist nur ein Raum gemietet und werden daneben das Bad, die Küche und die Toilette mitbenutzt, so ist der Wohnungsbegriff des § 10 Abs. 3 BUKG ebenfalls nicht erfüllt.
Den Wohnungsbegriff erfüllt jedoch ein Einzimmerappartement mit Kochgelegenheit und Toilette als Nebenraum. Die Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn bei Altbauwohnungen die sanitären Anlagen außerhalb der Wohnung liegen.
Für die Erfüllung des Wohnungsbegriffs kommt es nicht darauf an, ob die oder der Berechtigte das ausschließliche (alleinige) Verfügungsrecht über die Wohnung hat oder sie mit anderen Personen gemeinsam gemietet hat, z. B. im Rahmen einer Wohngemeinschaft.
0
0
0
Es muss sich um eine Behinderung i. S. des Schwerbehindertenrechts (Sozialgesetzbuch IX, Teil 2) handeln. Bitte fügen Sie als Nachweis eine beglaubigte Abschrift/Fotokopie Ihres Schwerbehindertenausweises bzw. des Gleichstellungsbescheides bei.
Es sind alle Haupt- und Nebentätigkeiten, sowie Beurlau-
bungszeiten anzugeben, ebenso ein z. Z. bestehendes Aus-
bildungsverhältnis.
Die entsprechenden Nachweise (Arbeitsbescheinigungen,
Zeugnisse, Wehrdienstbescheinigungen) bitte als beglau-
bigte Abschriften bzw. Fotokopien beifügen. Aus den Nach-
weisen sollten Beginn und Ende der einzelnen Zeitab-
schnitte genau hervorgehen.
Studentinnen und Studenten fügen bitte die aktuelle Stu-
dienbescheinigung bei.
0
0
0
0
0
0
Steuerklasse (ggf. Faktor)
Dieses Arbeitsverhältnis ist
eine Nebenbeschäftigung
(immer Steuerklasse VI).
Steuermerkmale
BEZÜGEFRAGEBOGEN
Steuer-ID (immer anzugeben)
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Ggf. letzte Beschäftigung beim Land Niedersachen (von - bis, Beschäftigungsstelle, Personalnummer)
IBAN
BIC
Allgemeiner Teil
Kontoinhaber/in
Kreditinstitut
Religionszugehörigkeit
Beamtin/Beamter/Richterin/Richter/Personal nach
beamtenrechtlichen Grundsätzen (siehe nächste Seite)
Tarifbeschäftigte/r
die Haupt- beschäftigung
Angaben für den Pflegeversicherungszuschlag:
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Geburtsdatum, Geburtsort
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Telefon, Telefax, E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
Nur von Tarifbeschäftigten auszufüllen
(Bitte entsprechende Nachweise beifügen!)
Sozialversicherungsnummer
(soweit vorhanden)
Angaben zur Sozialversicherung und Altersvorsorge
Ich bin versichert bei folgender
gesetzlichen Krankenkasse (ggf. auch Familienversicherung)
privaten Krankenversicherung
Nur bei privater Krankenversicherung:
Besteht eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V für vorherige Beschäftigungen?
Ich war zuletzt bei folgender gesetzlicher Krankenkasse versichert:
Nein
Ja
Besteht eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht?
Bei Zugehörigkeit zu anderen gesetzlichen Versorgungseinrichtungen :
Nein
Ja
Waren Sie bereits bei der VBL oder einer anderen Zusatzversorgungskasse des öffentlichen Dienstes versichert?
(Name, Sitz, Versicherungsnummer)
Falls ja - Name, Sitz, Versicherungsnummer:
Ich übe
folgende
weitere Beschäftigung/en aus:
Angaben zu weiteren Beschäftigungen
Ich übe
keine weitere
Beschäfigung aus.
Ich übe eine
selbständige
Beschäftigung aus.
kurzfristige Beschäftigung
geringfügige Beschäftigung (Minijob)
kurzfristige Beschäftigung
geringfügige Beschäftigung (Minijob)
Den Bezügefragebogen bitte
immer
Unterschreiben (siehe nächste Seite) und
vollständig
dem Personalfragebogen beifügen!
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung
- Änderungen sind der Bezügestelle unverzüglich anzuzeigen
Arbeitgeber
von - bis
Höhe des Entgelts
Sozialversicherungsrechtlicher Status
Adoptivkind
5
Ich habe mindestens ein leibliches Kind.
Für die Bezügestelle
Staatsangehörigkeit
(nur bei ausländischem Kreditinstitut)
Bankverbindung
(Bitte Bescheinigung beifügen!)
Ich bin Student.
Pflegekind
Ich habe ein
Stiefkind
(Bitte Nachweis über die Elterneigenschaft beifügen!)
(Bitte eine Geburtsurkunde beifügen; Nachweise für weitere Kinder sind nicht erforderlich)
Nein
Ja
Hinweis für die Bezügestelle:
Beim Bezug beamtenrechtlicher Versorgungsbezüge ist § 74 Abs. 1 NBeamtVG zu beachten!
Wenn ja:
Anschrift der zahlenden Stelle
Erhalten Sie beamtenrechtliche Versorgungsbezüge, Rente oder Arbeitslosenunterstützung?
4
0
0
0
Empfängerinnen und Empfänger beamtenrechtlicher Versorgungsbezüge (Ruhestandsbeamtinnen, Ruhestandsbeamte, Witwen, Witwer, Waisen, Empfängerinnen und Empfänger von Unterhaltsbeiträgen) sind nach § 74 Abs. 2 des Niedersächsichen Beamtenversorgungsgesetzes (NBeamtVG) verpflichtet, der Pensionsbehörde unverzüglich den Bezug und jede Änderung u. a. von Einkünften aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst anzuzeigen. Entsprechendes gilt für den Fall der Begründung eines neuen öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnisses (z. B. als Beamtin oder Beamter) oder eines privatrechtlichen Arbeitsverhältnisses, wenn Übergangsgeld nach § 53 NBeamtVG gezahlt wird.
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0
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Mitglieds- bzw. Abmeldebescheinigungen über eine Zusatz-
versicherung bei der VBL sind zur Einsichtnahme beizufügen.
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Geburtsdatum
Angaben über die Ehegattin oder den Ehegatten (auch geschiedene) sowie bei eingetragener Lebenspartnerschaft
erhält Familien- oder Sozialzuschläge
Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen (bitte immer angeben)
berufstätig seit dem
nicht berufstätig
Art der Beschäftigung bzw. des Einkommens
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Meiner früheren Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin oder meinem früheren Ehegatten/eingetr. Lebenspartner gegenüber bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet.
Wenn ja:
Höhe der lfd. Zahlung aufgrund der Unterhaltsverpflichtung -EUR/monatl.-
Folgende andere Person (hierzu gehören auch eigene eheliche oder nichteheliche Kinder) habe ich nicht nur vorübergehend in meine Wohnung aufgenommen und gewähre ihr Unterhalt, weil ich gesetzlich oder sittlich dazu verpflichtet bin oder aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen ihrer Hilfe bedarf (Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie auf Ihre Kosten anderweitig untergebracht sind, ohne dass dadurch die häusliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist).
Nein
Ja
Name, Vorname der Person
Geburtsdatum
Aufnahme in den Haushalt am
Versorgungsbezüge
nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentl. Dienst
Ich weiß nicht,
ob meine Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin oder mein Ehegatte/eingetr. Lebenspartner berufstätig ist oder Versorgungsbezüge erhält.
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Ich habe einen privaten Altersvorsorgevertrag
("Riesterrente")
abgeschlossen. Mit der für die steuerliche Förderung erforderlichen Datenübermittlung an die ZfA bin ich einverstanden.
Öffentlicher Dienst
bzw. bei einem dem öffentl. Dienst
gleichstehenden
Arbeitgeber.
Angaben zur privaten Altersvorsorge
Angaben nur von Ledigen bzw. Geschiedenen
Nur auszufüllen von: Beamten, Richtern und Personal nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
7
ZfA-Zulagen-/Sozialversicherungsnummer
ledig
verheiratet/eingetragene
Lebenspartnerschaft
verwitwet
getrennt lebend
geschieden/aufgehob.
Lebenspartnerschaft
Angaben zu den Kindern
Angaben zum Familienstand
1)
2)
3)
4)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Rechtsstellung (z. B. ehelich, Kind der
Ehegatten/eingetr. Lebenspartner)
Unterschrift
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben
Ort, Datum, Unterschrift
sind beigefügt
werden nachgereicht
Nachweise
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Erhebung Ihrer persönlichen Daten in diesem Bezügefragebogen sowie deren weitere Verarbeitung erfolgt auf der Grundlage des Art. 88 der Datenschutz-Grundverordnung in Verbindung mit § 88 Abs. 1 Niedersächsisches Beamtengesetz und ggf. § 12 Abs. 1 Niedersäch- sisches Datenschutzgesetz. Die Angaben sind erforderlich, um Ihre künftigen Bezüge in der zustehenden Höhe berechnen und zahlen zu können. Ergänzend verweise ich auf meine Hinweise zum Datenschutz im NLBV unter
www.nlbv.niedersachsen.de
. Ihre Pflicht zur Mitteilung der erbetenen Daten ergibt sich aus der Anbahnung Ihres künftigen Beschäftigungsverhältnisses zum Land Niedersachsen.
(Bitte Urteil, Vergleich oder ähnliches beifügen)
Selbständig
Kindergeldnummer
Bezieher des Kindergeldes
(Bitte Kopie des Kindergeldbescheides beifügen)
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Welche Arbeitgeber zum öffentlichen Dienst gehören, ergibt sich aus
§ 35 Abs. 8 des Niedersächsischen Besoldungsgesetzes (NBesG).
Bitte geben Sie im Zweifelsfall zur Vermeidung von Überzahlungen
den Arbeitgeber an, damit Ihre Bezügestelle die Zweifel klären kann.
0
0
0
Zur steuerlichen Förderung eines Altersvorsorgevertrages
ist es erforderlich, dass Ihre Besoldungsstelle hierfür Daten
an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA)
übermittelt. Neben der Zugehörigkeit zum begünstigten
Personenkreis sind Angaben über die Höhe Ihrer Bezüge im
Jahr vor dem laufenden Beitragsjahr und die für die Gewäh-
rung einer Kinderzulage notwendigen Daten zu übermitteln.
Ohne Ihre Einverständniserklärung erhalten Sie keine
Altersvorsorgezulage und Ihre Beiträge können nicht als
zusätzliche Altersvorsorge bei den Sonderausgaben nach
§ 10a EStG geltend gemacht werden.
Neue Beamtenanwärter müssen ggf. eine Zulagennummer
bei ihrer Besoldungsstelle beantragen.
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